指南与共识

引用信息

中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会.中国痔病诊疗指南（）[J].结直肠肛门外科,,26(5):-.

中国痔病诊疗指南（）

中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会

通信作者任东林，E-mail：rendl

痔是临床上最常见的肛肠疾病之一，美国的流行病学调查结果显示，痔的患病率介于4%～55%，每年就诊人数接近万，45～65岁人群患痔的风险最高[1-3]。我国中医肛肠学会于—年组织的疾病普查结果显示，国内肛肠疾病总的发病率为59.1%（/），其中痔的发病率最高（51.56%），占所有肛肠疾病的87.25%，当中内痔发病率最高（52.23%），其次为混合痔（21.05%）和外痔（14.04%）。一项于—年开展的对我国大陆地区31个省（自治区、直辖市）城市居民常见肛肠疾病流行病学调查结果显示，报告患有肛肠疾病的成年人占总调查人群的51.14%（/），其中痔的发病率最高（50.28%）[4]。近期一项对上海市奉贤区5个农村社区18～80岁居民的流行病学调查结果显示，痔在被调查人群中的总患病率为40.27％（/），其中混合痔和外痔的患病率显著高于内痔，中医辨证为湿热下注证和脾虚气陷证者在痔中医临床证型中占大多数（80.63%）[5]。分析不同年龄阶段痔的患病率后发现，痔的患病率随着年龄的增加而升高，其中35～59岁年龄段患病率最高[5-6]。目前关于性别与痔发生率的关系尚无定论，不同研究报道的结果存在差异，还需更大样本量的数据证实。

一般认为，肛垫和支撑组织的减弱以及内括约肌的痉挛是痔的主要病因[7]，而不健康的生活方式（如饮酒、辛辣饮食、久站久行）以及错误的排粪习惯会增加患痔的风险[5]。痔患者常表现为出血、肿胀、脱出、疼痛、瘙痒和肛门不适等，这些症状严重影响患者的生活质量，此外，反复出血可导致继发性贫血，痔有时会引起大出血，需要紧急住院和输血治疗[8-9]。

我国于年由中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会共同撰写发布了《痔临床诊治指南（版）》[10]，该指南对指导痔的临床诊疗具有重要意义，但该版指南缺乏指南形成方法，所有专家意见均未进行证据评级和推荐强度分级，且该指南从发表至今已近15年，随着指南方法学的提出和完善以及痔诊疗技术的发展，中国痔诊疗指南的更新迫在眉睫。因此，中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会组织了24位国内普外科、肛肠科、中医科等领域专家，基于循证医学证据、国内外近期发布的痔诊疗指南[10-13]和研究数据进行反复讨论，最终形成了适合当前中国国情的痔诊断与治疗方案，即《中国痔病诊疗指南（）》，以期为临床医师制定痔诊断和治疗方案提供指导。

本指南制定痔诊疗流程见图1。本指南推荐意见的评定遵照循证证据优先、高质量证据优先、证据发表时间优先和国内指南优先的原则，每一则推荐内容参照JBI证据预分级系统（版）进行证据分级，将证据等级划分为Level1～5，同时根据证据FAME结构（即证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义），由专家团队共同商议给出推荐强度分级：A级推荐（强推荐），B级推荐（弱推荐）。

1痔的分类与临床表现

根据发病部位的不同，可将痔分为内痔、外痔和混合痔。

1.1内痔

推荐意见：1.建议采用Goligher分类法对内痔进行分度（5B）。

内痔是肛门齿状线以上，直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血而形成的柔软静脉团。内痔的主要临床表现是出血、脱出、肛周潮湿、瘙痒，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排粪困难。目前国内外最为常用的一种内痔分类方法是Goligher分类法[14]，该方法根据痔的脱垂程度将内痔分为4度（表1），临床上一般根据不同分度来选择相应的治疗方案[11-13]。近期有研究报道了一些新的分类方法，如PATE[12,15]、SPHC[16]等，这些分类方法较复杂，因此在临床上应用较少。

1.2外痔

外痔是发生于齿状线以下，由痔外静脉丛扩张或痔外静脉丛破裂或反复发炎、血流瘀滞、血栓形成或组织增生而成的疾病。外痔表面被皮肤覆盖，不易出血，主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症时可有疼痛。根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性外痔、血栓性外痔、静脉曲张性外痔和炎性外痔4类。

1.3混合痔

混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛跨齿状线相互融合成一个整体，主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。

2痔的诊断

推荐意见：2.临床医师应有针对性地询问就诊者的病史信息，并行体格检查（5A）；3.如果患者有直肠出血或其他结直肠癌高危风险（表2），应行进一步检查（粪便隐血试验或/和结肠镜检查）（1A）；4.可考虑根据临床症状进行中医药辨证施治（5B）。

2.1病史

全面了解病史特点是明确诊断、制定正确治疗方案、把握手术时机和排除手术禁忌证的重要措施。在体格检查前，应有针对性地询问以下信息：（1）病情：主诉症状如脱出、便血或疼痛等诱发因素和发病特点；（2）饮食和生活习惯：包括水和纤维素的摄入情况、卫生问题、排粪的频率和粪便性状、是否有久坐久蹲等不良生活习惯；（3）既往病史：包括患者的个人病史和肠道肿瘤家族史，对于直肠出血患者，应重点排查结直肠情况；（4）用药史：重点了解患者当前服药情况尤其是抗凝药、降压药和降糖药；（5）如果患者为女性，应询问孕产史和月经情况。

2.2临床体征

就诊患者应按次序先视诊，再直肠指诊和肛门镜检查，为了准确诊断痔的形态和分布特点并排除其他肛门病变，条件许可时，应对整个肛管和直肠进行可视化检查（如肛门直肠镜检查）。

视诊主要观察静息状态下肛外皮肤是否有红肿、瘘口、湿疹等，有无外痔突起或内痔外翻以及肛管形态异常。

所有就诊患者应常规行直肠指诊，肛门狭窄或是剧烈疼痛者除外。检查体位首选左侧卧位，以脱出为主诉者应同时取蹲位并模拟排粪动作，医师应观察脱出物形态和组织特点，并以图片记录。肛管直肠指诊前应与患者进行必要沟通和提示，辅以油性物充分润滑手套，动作轻柔，用指腹轻柔按压再徐徐进指，判断肛管是否狭窄、肛门括约肌紧张度、肛管表面是否光滑，然后沿解剖学走行检查直肠中下段黏膜表面是否光滑、是否触及肿物或粪块，并通过静息、力排、提肛判断肛直角变化和肛门括约肌的协调性。退指动作亦要慢，同时观察指套是否沾染黏液脓血等分泌物。

肛门镜检查前，嘱患者张口呼吸用以配合检查，镜下应观察齿状线上下痔核形态和组织特点，同时判断是否合并有溃疡、裂损、肛乳头肥大、出血点和肠腔内积存的异常分泌物等。

2.3辅助检查

辅助检查的目的是明确痔诊断，排除是否合并其他严重消化道疾病，如炎性肠病和结直肠肿瘤等，同时了解全身基础情况以排除手术禁忌证。

（1）粪便隐血试验：作为最简便廉价的筛查手段，推荐常规应用，在知情同意下可推荐行粪便基因检测，该方法是一种无需肠道准备的新型肠癌检测技术，具有无创、方便和精准的优势，已经被纳入国际结直肠癌筛查指南[17-19]。

（2）结肠镜检查指征：见表2。

2.4中医辨证

根据全国高等中医药院校规划教材第十版《中医外科学》[21]（全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材），痔中医辨证分为以下四型：

（1）风伤肠络证

证候：粪便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒；舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。

治法：清热凉血祛风。

方药：凉血地黄汤加减。

（2）湿热下注证

证候：便血色鲜红，量较多，肛内肿物外脱，可自行还纳，肛门灼热；舌质红，苔黄腻，脉弦数。

治法：清热利湿止血。

方药：脏连丸加减。

（3）气滞血瘀证

证候：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则肛缘水肿、血栓形成，触痛明显；舌质红或暗红，苔白或黄，脉弦细涩。

治法：清热利湿，祛风活血。

方药：止痛如神汤加减。

（4）脾虚气陷证

证候：肛门松弛，痔核脱出须手法复位，便血色鲜红或淡；面白少华，神疲乏力，少气懒言，纳少便溏；舌质淡，边有齿印，苔薄白，脉弱。

治法：补中益气。

方药：补中益气汤加减。贫血较甚时合四物汤。

3痔的保守治疗

推荐意见：5.膳食纤维和纤维素类缓泻剂可改善痔症状和减少出血，应鼓励痔患者摄入足够的膳食纤维（1A）；6.MPFF（纯化微粒化黄酮成份，柑橘黄酮片）可有效缓解痔患者的出血、疼痛、瘙痒和里急后重等症状，并减少症状复发，MPFF可作为首选的静脉活性药物用于治疗Ⅰ～Ⅳ度痔患者（1A）；7.可将MPFF作为器械疗法和手术疗法的辅助药物（1A）；8.建议使用非甾体类抗炎药物或MPFF及含硫酸铝成分外用药物用于辅助痔患者改善术后症状（1A）。

3.1饮食疗法

调整饮食结构，包括摄入足量的液体和膳食纤维，以及形成良好的排粪习惯，对预防痔和痔的非手术治疗有重要意义。一项横断面研究的结果显示，摄入充足的谷物纤维与降低患痔风险有关[22]。荟萃分析的结果也显示，纤维组患者中，症状未改善或持续的风险相比非纤维组降低了47%，出血风险降低了50%，且在6周和3个月后的随访中也显示出一致的结果，这表明摄入膳食纤维可持续改善痔患者的出血症状，但摄入纤维对改善痔患者脱垂、疼痛和瘙痒症状的效果不明显[23]。

目前尚无研究证实水分摄入和痔的关系，但多数指南和共识均推荐摄入足够的水分来改善痔的症状[11-12,24]。此外，便秘和异常的排粪习惯，如紧张、久坐、频繁排粪会增加患痔的风险，医师应告知患者保持正确的排粪习惯，如避免紧张、限制排粪时间[22,25-26]。

3.2坐浴

坐浴是治疗痔的传统方法，常被临床医师所推荐，但目前缺乏RCT来证实温水坐浴在治疗痔病相关症状中的作用，也无研究去证明最佳的坐浴温度、时间和坐浴方式，坐浴还可能引起疱疹传播、母婴链球菌暴发和皮肤灼伤等并发症[27]。

一项RCT比较了温水喷雾和温水坐浴两种方法对痔切除术后患者疼痛等指标的改善作用，结果显示，两组之间的术后疼痛、烧灼或瘙痒感、卫生状况和伤口愈合情况比较差异均无统计学意义，但温水喷雾法的便利性和总体满意度更高（P0.05）[28]。另一项研究对比温水坐浴和软膏局部外用两种保守治疗方案应用于妊娠期痔患者的治疗效果，两种方案包括每日早餐后给予一次针对便秘的支持治疗（在排粪前20分钟使用2g甘油栓剂作为润滑剂，并在早餐后服用一次混合在mL冷水中的纤维制剂），结果显示每天进行3次温盐水坐浴（20g商用盐溶解在40～50℃温水中，坐浴10分钟）的治愈率为%（/），显著高于局部软膏外用的84.8%（/）（P0.05）[29]。

传统中医熏洗坐浴基本方：苦参五倍子汤加减（苦参、黄柏、马齿苋、五倍子、芒硝、花椒、石榴皮）有消炎、消肿、镇痛功效，适用于治疗痔急性炎性水肿疼痛患者，治疗有效率为88%（/）[30]。

3.3磁疗

近年来，磁疗也被临床医师推荐用于缓解痔急性发作期症状或痔术后水肿、疼痛等症状的治疗，其原理是磁疗棒在肛管内产生的横向、竖向磁场能改善血液微循环障碍，纠正组织缺血、缺氧，促进渗出物吸收，消除炎症[31-33]。但目前仍缺乏RCT证实磁疗在治疗痔相关症状中的作用。

3.4药物疗法

3.4.1缓泻剂一项纳入7个RCT共例痔患者的系统评价对缓泻剂的使用效果进行了评估，其中用到的缓泻剂主要包括以下四种类型：（1）口服纤维类缓泻剂：高纤维饮食或膨化剂，如小麦纤维素颗粒、卵叶车前子、车前草；（2）刺激性缓泻剂：番泻叶和比沙可得；（3）粪便软化剂：如液体石蜡、种籽油；（4）渗透剂：如乳果糖、氢氧化镁、山梨醇和乳酸。结果显示，口服纤维类缓泻剂对痔患者具有良好的治疗作用，可缓解痔症状，减少出血，使用口服纤维类缓泻剂后，患者症状未改善和持续的风险降低了53%[34]。

3.4.2静脉活性药物静脉活性药物是一类由植物提取物或合成化合物组成的异质类药物，可用于治疗急性和慢性痔，其确切的作用机制尚不清楚，但已证明可改善静脉张力，稳定毛细血管通透性和增加淋巴引流[35]。这类药物通常耐受性良好，有少量轻微的不良反应，如头痛、胃肠症状或刺痛感[36]。

纯化微粒化黄酮成份（micronizedpurifiedflavonoidfraction，MPFF）又名柑橘黄酮片，提取自天然柑橘，是地奥司明（90%）和其他活性黄酮类化合物（10%）的微粒化混合物，作为最具代表性的一种静脉活性药物，MPFF对痔症状和体征的显著改善作用已在大量的临床研究中得到证实。

大型多中心、非干预性研究的结果显示，基于MPFF的保守治疗方案可改善大多数痔患者（76.3%，/）的症状，对Ⅰ度（n=，91.5%）和Ⅱ度（n=，82.7%）痔患者最有效[37]。多项临床研究，包括一项RCT的结果显示，MPFF可快速有效地缓解急性痔患者的所有症状和体征[38-40]，且具有较好的长期疗效[41]。荟萃分析的研究结果也表明，MPFF可改善痔患者的主要症状，包括出血、疼痛、瘙痒、肛门排出/渗漏和里急后重[42]，且MPFF可使痔复发风险降低47%[43]。

一项RCT比较了MPFF与非微粒化地奥司明对痔患者的治疗效果，结果显示在接受治疗2个月后，两组患者的症状（闷胀、里急后重、疼痛、瘙痒和分泌物）和体征（水肿、发红和出血）评分均显著降低，但MPFF组患者急性发作的频率和持续时间相比非微粒化地奥司明组明显减少，疼痛评分也显著降低[44]。双盲交叉研究的结果发现MPFF的吸收率优于非微粒化地奥司明（58%vs.33%），这从药代动力学方面解释了微粒化制剂相比非微粒化制剂具有更好的临床疗效[45]。

此外，MPFF联合器械疗法和手术疗法的有效性也被多个研究所证实。一项前瞻性RCT比较了口服MPFF联合红外线光凝术（infraredphotocoagulation，IRP）和单独使用两种治疗方法对Ⅰ～Ⅲ度急性内痔患者的止血效果，结果发现，MPFF与IRP的止血效果相当，与单独使用这两种治疗方法相比，MPFF联合IRP可显著改善Ⅰ～Ⅱ度急性内痔患者的出血情况[46]。与单用胶圈套扎法（rubberbandligation，RBL）相比，MPFF与RBL联用显著减轻了痔患者治疗后第一个月的出血程度和第一周的瘙痒症状[47]。与单用纤维补充剂或纤维补充剂联合RBL相比，纤维补充剂联合MPFF能最快缓解痔患者的出血症状[48]。一项观察性RCT发现，MPFF可有效缓解外剥内扎创面开放式痔切除术（Milligan-Morgan）后的疼痛、闷胀、出血和瘙痒症状，缩短住院时间和改善直肠镜下外观[49]。另一项RCT发现，与常规使用抗生素和抗炎药物治疗相比，MPFF联合抗生素和抗炎药可减少Milligan-Morgan术后出血、疼痛、里急后重和瘙痒症状[50]。

由此可见，MPFF吸收率高、起效快、可有效缓解痔症状和体征、降低复发风险和有辅助术后恢复的作用，因此，本指南推荐MPFF作为主要药物用于治疗Ⅰ～Ⅳ度痔患者。

此外，有研究报道其他静脉活性药物，如羟苯磺酸钙[51]、O-（β-羟乙基）-芸香苷[52]和碧萝芷（一种法国沿海松树皮的提取物）[53]等也可缓解痔的急性症状，如疼痛和出血。近期一项RCT对MPFF和羟苯磺酸钙这两种静脉活性药物比较后发现，MPFF改善Ⅰ、Ⅱ度内痔症状的效果优于羟苯磺酸钙[54]。另外，七叶皂苷药物[55]、草木犀流浸液片[56]、非微粒化地奥司明[57]等静脉活性药物也可改善痔手术后的疼痛等症状。

3.4.3镇痛药非甾体类抗炎药物是常用的镇痛药之一，临床上一般将其用于痔患者的术后镇痛。该类药物主要通过抑制前列腺素介导的化学或机械感受器增敏，从而起到镇痛作用，其特点是起效快、无麻醉性、不产生药物依赖，但可能引起严重胃肠道、肾脏以及心血管不良事件[58-59]。国内一项观察性研究将60例行吻合器痔切除术（stapledhemorrhoidectomy，SH）的患者随机分为观察组和对照组，观察组在手术结束前10分钟注射双氯芬酸钠盐酸利多卡因，对照组给予常规处理，结果显示，使用非甾体制剂注射液可显著降低术后疼痛相关评分（视觉模拟评分和布氏评分法）和减少镇痛药的使用率（P0.05），且未增加恶心和呕吐的发生率[60]。

3.4.4传统中药一项收录9个试验的Cochrane综述将传统中药分为两类[61]，即专利草药和人工合成化合物。常用的药材有：地榆（RadixSanguisorbae）、地黄（RadixRehmanniae）、槐角（FructusSophorae）、当归（RadixAngelicaeSinensis）、黄芩（RadixScutellariae）、侧柏叶（CacumenBiotae）。该综述指出，这些中药被报道可减轻痔的部分症状，对症状性痔的治疗是有效的。

3.4.5局部外用药物局部外用药物包括栓剂、软膏和洗剂。软膏常用于齿状线以下的病灶，而栓剂则用于齿状线以上的病灶。痔局部外用药物常含有麻醉镇痛成分，如丁卡因及利多卡因；或含激素类成分，如可的松。此类含麻醉镇痛成分或激素的局部外用药物虽然可暂时缓解痔患者的疼痛、肿胀和出血，但缺乏高级别证据支持，且长期使用效果不明显，并可能引起局部反应或致敏。一项案例报告报道了3例患者在使用局部外用药膏后出现过敏反应，其中1例患者在使用含有丁卡因和和螺可吉宁的药膏后出现肛门和肛周瘙痒、肛周皮肤水肿性病变；1例患者在使用含丁卡因和爱斯基摩的抗痔软膏后肛门和肛周区域出现瘙痒性红斑渗出性病变；还有1例患者在使用含利多卡因、新霉素、氟新诺酮的抗痔软膏后出现肛门和肛周湿疹[62]。另一项案例报告也报道了使用含酰胺和酯类局部麻醉剂的抗痔药膏后，出现过敏性接触性皮炎。因此，建议患者不要长期使用这些药物[63]。

多项RCT的结果表明，含硫酸铝成分的外用药物可通过为创口提供保护屏障来改善伤口愈合[64]，从而减轻痔器械治疗或手术后的急性疼痛，加速伤口恢复，并且能减少镇痛药的使用[65-67]。此类硫酸铝成分外用药一般使用周期为4周。

4器械治疗

推荐意见：9.保守治疗无效的Ⅰ～Ⅲ度内痔患者和不愿意接受手术治疗或存在手术禁忌证的Ⅳ度内痔患者，建议采用胶圈套扎法（1A），也可考虑注射疗法（1B），如消痔灵、芍倍、葡萄糖溶液、氯化钠溶液等。

4.1胶圈套扎法（RBL）

RBL是应用橡胶圈对内痔进行弹性结扎的一种方法，其原理是通过器械将小型胶圈套扎在内痔的基底部，通常位于齿状线上方的不敏感区域，利用胶圈持续的弹性束扎力来阻断内痔的血液供给，造成组织缺血坏死、粘连和残存黏膜的脱落，坏死的组织通常会在术后7～10天内脱落[68]。荟萃分析的结果显示[69]，RBL对Ⅰ～Ⅲ度内痔患者的治疗效果均优于硬化剂注射疗法，但两种治疗方法的并发症发生率比较差异无统计学意义；与硬化剂注射疗法和红外线疗法相比，接受RBL治疗的患者需要进一步治疗的可能性更低，但RBL治疗后更容易出现疼痛。

近期的一项成本效益分析[70]发现，相比手术疗法，RBL的成本更低，患者的生活质量更高；行RBL的患者中，仅有6%需要手术治疗，大部分患者通过进一步的套扎手术获得治愈，且重复套扎仍具有成本效益。

系统评价[71]比较了RBL和痔切除术的治疗效果，结果显示，对于Ⅱ度内痔患者，两者的治疗效果相似，但RBL没有发现副作用。一项RCT[72]对比了RBL与SH对Ⅲ度和轻度Ⅳ度内痔患者的治疗效果，发现两者在改善痔脱垂方面效果类似，但RBL术后复发性出血的发生率更高，而SH的疼痛风险和手术相关并发症的发生率显著高于RBL，两者在尿失禁评分、患者满意度和生活质量方面比较差异无统计学意义。一项多中心、开放标签的RCT[73]比较了RBL和经肛痔动脉结扎术（THD）对Ⅱ～Ⅲ度内痔患者的治疗效果，结果发现，THD术后的复发率低于单次RBL，这是由于RBL需要重复包扎；但相比RBL，THD术后1天和7天的疼痛评分更高。

基于以上研究结果可知，相比其他器械疗法，RBL治疗后复发的风险更低，但更容易出现疼痛；相比手术疗法，RBL的成本效益更高，并发症更少，但复发率较高。因此，对于保守治疗无效的Ⅰ～Ⅲ度内痔患者和不愿意接受手术治疗或存在手术禁忌证的Ⅳ度内痔患者，建议临床医师首先考虑RBL。但需要注意的是，应告知患者RBL治疗后都会有不同程度的复发，可能需要重复治疗，并且术后可能会出现肛门坠胀、疼痛、出血、血栓性外痔和菌血症等并发症[68,74]，极少数情况下，存在致死性感染风险[75-76]。以下情况禁止施行RBL[12-68]：（1）凝血功能障碍或正在使用抗凝药物；（2）血栓性外痔；（3）严重免疫功能缺陷；（4）直肠及肛管有严重感染或炎性病变，如肛门直肠败血症、肛瘘、脓肿和瘘管、结肠炎、结直肠肿瘤；（5）有盆腔放疗史；（6）近3个月内有行硬化剂注射治疗史；（7）妊娠期妇女；（8）糖尿病患者。

4.2注射疗法

注射疗法的基本原理是通过将药物注射到痔组织内及周围组织中，从而诱发痔血管闭塞、组织纤维化而使痔组织萎缩、出血停止等，其作用机制根据注射药物的不同而有所区别[77]。常用的注射药物有消痔灵、芍倍、15%氯化钠溶液、50%葡萄糖溶液、5%石碳酸杏仁油和95%乙醇等。每种药物的治疗成功率和并发症发生率不同，其中95%乙醇和5%石碳酸杏仁油的治愈率高但并发症多，15%氯化钠溶液和50%葡萄糖注射液的并发症少但治愈率低，芍倍和消痔灵注射液的治疗效果好且并发症少，但对注射技术的要求较高[78]。

采用15%氯化钠溶液的注射疗法由于操作简单且并发症少而多用于治疗儿童的脱垂症状[79]。一项纳入80例Ⅰ～Ⅲ度痔患者的RCT对5%石碳酸杏仁油和50%葡萄糖溶液两种注射溶液的治疗效果进行比较后发现，两组患者的围手术期疼痛程度、患者满意度和接受度、出血和脱垂症状的改善率比较差异均无统计学意义，但使用5%石碳酸杏仁油注射液治疗的患者中，有3例患者发生肛门黏膜溃疡[80]。一项案例报告报道了一名2岁患儿在使用石碳酸作为硬化剂用于治疗直肠脱垂后死亡[81]。一项纳入例Ⅲ度痔患者的回顾性研究对5%石碳酸杏仁油和硫酸铝钾联合单宁酸两种注射疗法的有效性进行了比较，结果显示，使用两种药物1年后的治愈率分别为20%和75%（P0.01），该研究认为，对于Ⅲ度痔患者，硫酸铝钾联合单宁酸相比5%石碳酸杏仁油的效果更好[82]。另一项纳入例Ⅰ～Ⅱ度痔患者的RCT对3%聚多卡醇和5%石碳酸两种注射硬化剂进行比较后发现，前者具有更好的安全性和有效性[83]。综上所述，不推荐使用石碳酸类药物作为硬化剂用于痔的治疗。

一项观察性研究发现，芍倍注射疗法可有效治疗Ⅰ～Ⅲ度内痔和静脉曲张性混合痔，其中内痔治愈率为%（96/96），静脉曲张性混合痔治愈率为96.2%（/），3天后便血及脱垂的消失率为%，7天后痔核完全萎缩率为95%，术后有少数患者出现肛门疼痛和排尿不畅，但1天内均自行缓解，未见其他不良反应，术后随访半年治愈率为94.4%（85/90），显效率为5.6%（5/90）[84]。另一项研究发现，芍倍注射疗法对Ⅰ～Ⅱ度痔患者的治愈率为%（50/50），显著高于微波治疗组的72%（36/50），术后当日有患者出现肛门坠痛不适和排尿不畅，未见其他不良反应，且3天后便血及痔核脱出症状完全消失，该研究还发现，相比仅接受手术治疗，芍倍注射疗法联合手术治疗Ⅲ～Ⅳ度痔患者的治愈率更高，且术后患者在创面疼痛、肛缘水肿、尿潴留和肛门狭窄等方面表现更优[85]。由此认为，芍倍注射疗法适用于治疗Ⅰ～Ⅲ度内痔和静脉曲张性混合痔，但该结论还需要更多质量更高的RCT证实。

一项纳入80例Ⅰ～Ⅱ度直肠脱垂患者的RCT发现，芍倍注射疗法与消痔灵注射疗法的近、远期疗效相当，但芍倍组患者发生肛门局部不良反应的比例（10%，4/40）明显低于消痔灵组（45%，18/40）[86]。一项纳入例静脉曲张性混合痔患者的RCT发现，芍倍注射疗法的治疗有效率（95.59%，65/68）显著高于消痔灵注射疗法（80.7%，46/57），且采用芍倍注射疗法的患者在术后24小时的疼痛程度更轻，术后第3天和第7天的痔核黏膜改善效果更好，在6个月后的随访中，芍倍组患者硬结的发生率（2.94%，2/68）显著低于消痔灵组（66.67%，38/57），其他不良反应比较差异无统计学意义[87]。另一项纳入例Ⅰ～Ⅲ度内痔和混合痔患者的RCT显示，芍倍注射液组的治疗有效率与消痔灵组比较差异无统计学意义，但芍倍注射液组术后并发症的发生率显著低于消痔灵组[88]。荟萃分析的结果也显示，相比消痔灵注射液，芍倍注射液治疗Ⅰ～Ⅲ度内痔及混合痔的综合疗效更好，术后不良反应更少[89]。但由于文献质量偏低，上述结论有待更高级别的研究结果验证。

综上所述，芍倍注射疗法适用于Ⅰ～Ⅲ度内痔和静脉曲张性混合痔患者，该方法与消痔灵注射法的近、远期疗效相似甚至更好，且芍倍注射疗法发生不良反应的风险可能更低。

根据痔芍倍注射疗法临床应用指南（版）[77]，以下情况禁用芍倍注射疗法：（1）纤维化明显的内痔；（2）结缔组织性外痔和血栓性外痔；（3）妊娠期妇女；（4）处于肛管急性炎性期或合并炎性肠病；（5）对芍倍注射液过敏；（6）合并严重的高血压病，心、肝、肾等脏器疾病，病情不稳定。

未完待续

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